ÚLCERAS DE MEMBROS INFERIORES

INTRODUÇÃO

Falar sobre úlceras de membros inferiores é um desafio, por ser um tema extenso, complexo (pela diversificada etiologia), mas muito importante pela alta incidência na população, o qual determina limitação laborativa, prejuízo na qualidade de vida com dor, repetidas infecções, anquilose da extremidade e no extremo o mais temido, as amputações.

As úlceras (soluções de continuidade) podem ser agudas ou crônicas, são consideradas crônicas quando presentes a mais de quatro semanas.

ETIOLOGIA

INFECCIOSO ou PARASITÁRIO
-Ectima (estafilococus ou estreptococus)
-Sífilis (treponema palidum)
-Esporotricose (sporotrix schenki)
-Blastomicose (paracoccidioides braziliensis)
-Leishmaniose (leishmania)
HIPERTENSIVA
Hipertensão arterial sistêmica severa
ANEMIA FALCIFORME
Congênita, com drepanócitos
TRAUMÁTICA
Lesões de graus de intensidade diversas
NEOPLÁSICA
Benigna ou Maligna
VASCULAR
ARTERIAL (isquêmica): arterioesclerose, diabetes, tromboangeíte Obliterante – DAOC (Doença arterial obstrutiva crônica)
VENOSA (hipertensão venosa): varizes, síndrome pós-trombótica
INESPECÍFICA
Idiopática, Neuropática

INCIDÊNCIA

O conhecimento estatístico orienta para o maior domínio das enfermidades determinantes das lesões. ulceradas.

ETIOLOGIA
% de INCIDÊNCIA
CAUSA PRINCIPAL
VASCULARES
70%
VENOSA
TRAUMÁTICA
10%
TRAUMA PRÉ-TIBIAL
INFECCIOSA
8%
ECTIMA
PARASITÁRIA
6%
ESPOROTRICOSE
OUTRAS
6%
NEOPLÁSICA

DIAGNÓSTICO

Estabelecer o diagnóstico é fundamental para instituir o tratamento adequado e alcançar a cura. Na história clínica são fundamentais as informações sobre questões gerais, sistêmicas que induzam a presunção da enfermidade associada, buscando informações detalhadas sobre a evolução, tempo de instalação, recorrências e a presença já do conhecimento do paciente de outras doenças já instaladas. No exame físico, analisar a lesão (localização, aspecto, sinais associados, palpação de pulsos, avaliação do índice tornozelo-braquial, sensibilidade regional, dimensionar a lesão para controle evolutivo. Proceder exames complementares (analises clinicas: hemograma, glicemia, exame de urina, perfil lipídico, baciloscopia + cultura com antibiograma no caso de haver suspeita de infecção secundária; exames de radio-imagem: ecodopler vascular, radiografia, cintilografia óssea...)

 
VENOSA
ARTERIAL
NEUROPÁTICA
INCIDÊNCIA
mais em mulheres
associado a hipertensão venosa
neuropatia diabética
FATORES RISCO
trauma, obesidade, flebites, trombose venosa profunda, multiparidade, tabagismo, imobilidades prolongadas
HAS, tabagismo, idosos, obesidade, dislipidemia, história familiar de doença aterosclerótica
calosidades, cegueira, mau controle glicêmico, diabetes antigo, DAOC, uso de calçado apertado
SINTOMAS
dor que alivia com decúbito, qdo.infectada é + dolorosa
dor importante, claudicação impotência, piora c/ decúbito
indolor, inalterada com decúbito ou pendência
LOCALIZAÇÃO
1/3 médio m. inferior, perimaleolar
pré-tibial, calcanhar, dedos, extremidade distal do M. inf
pontos de pressão, halux, calcanhar, dedos
LESÃO
bordo irregular, fundo raso e granuloso com fibrina
bordo regular, profunda, fundo amarelo ou necrótico
com calos úmidos e fétido
ASSOCIAÇÕES
edema, eczema, fibrose cutanea, dermite ocre, hiperpigm. linfedema, varizes
frialdade, palidez ou cianose perda de pelos, espessamento das unhas
pele quente, seca, calos fétidos, parestesias, dormências

TRATAMENTO

O objetivo do tratamento é a cura. Na impossibilidade disto,buscar uma melhor qualidade de vida ao paciente, com menos (ou ausência) da dor, melhor higiene, melhor condição funcional. Para alcançar a cura é fundamental o diagnóstico efetivo, tratando a causa.

1.Suspender o tabagismo. Isto é fundamental. Controlar a HAS, o diabetes, a dislipidemia. Estimular as caminhadas e exercícios físicos regulares.

2.Melhorar as condições da lesão com DEBRIDAMENTO químico, ou mecânico. Retirar tecidos necróticos com bisturi e/ou tesoura. Irrigar a lesão com soro fisiológico morno. Não friccionar o leito da lesão para não retirar o tecido de granulação (início da cicatrização). O uso de anticépticos locais é muito discutível e controvertido (tais como água oxigenada, hipoclorito de sódio, permanganato de potássio, PVPI, violeta genciana, álcool iodado...). Eu, pessoalmente recomendo para casos específicos, após avaliação médica. Faço opção pela lavagem abundante com água e sabão, seguido de uso de água oxigenada (reforço, que exige avaliação médica acurada).

3.Antibióticos tópicos também são controvertidos o seu uso. Eu reservo para casos pontuais, onde há evidente constatação de infecção secundária (febre, dor, celulite, enduração, secreção purulenta). Nunca, porém isolados e sempre associados a antibioticoterapia sistêmica (oral, ou parenteral), conforme o caso, sempre orientado por antibiograma, isto porque as associações de germens aeróbicos e anaeróbicos são uma constante.

4.Fisioterapia e Cinesioterapia tíbio-tarsica é fundamental na hipertensão venosa, para melhor retorno venoso e impedir a anquilose.

5.Compressões elásticas (meias compressivas) ou Compressões inelásticas (Bota de Unna) nas úlceras venosas são coadjuvantes terapêuticos auxiliares efetivos.

6.Os enxertos cutâneos, geralmente são ineficazes e com indicações muito restritas e específicas.

7.Nas lesões isquêmicas utilizar terapêutica farmacológica. Vaso-ativadores periféricos: CILOSTAZOL (100mg 12/12h), PENTOXIFILINA 400mg (12/12h), NIFEDIPINA 10mg 6/6 ou 8/8h....; anti-agregantes plaquetários (DIPIRIDAMOL 75mg 12/12h , TICLODIPINA , AAS 100mg 12/12h.....

8.Analgesia na medida do necessário

9.Avaliação vascular periférica nas vasculopatias arteriais e cirurgia de revascularizações a critério médico.

10.Está ainda em vias de estudo, com resultados polêmicos a Oxigenioterapia hiperbárica. Que há indícios de ser eficaz, mas de execução dispendiosa e operacionalidade um pouco complicada que merece um capítulo especial para tratar deste tema.

 

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